Conoscere per prevenire è il principio guida delle attività che, nel corso degli ultimi decenni, sono state realizzate ai fini della costruzione di un Sistema informativo nazionale per la prevenzione (Sinp), o meglio di ciò che di esso che si è riusciti ad avviare. Considerando l’evoluzione dei Piani di prevenzione nazionale e l’individuazione di obiettivi via via più coerenti, possiamo affermare che i contributi frutto della conoscenza sono oggetto di sempre maggiore attenzione.
Altrettanto non si può dire delle decisioni politico-legislative: non abbiamo una Strategia nazionale coerente con i Piani di prevenzione, non sono programmate campagne su priorità condivise, non si lavora sul coinvolgimento delle parti sociali a livello nazionale [1], non si consolidano le strutture di vigilanza e supporto (Dipartimenti di prevenzione delle Asl) in grado di sostenere le imprese, e in particolare quelle micro e piccole, nella gestione delle condizioni di lavoro aziendali.
Strumenti del sistema informativo
Sicuramente, per quanto riguarda gli infortuni [2], ricorderete quante volte abbiamo evidenziato l’efficacia delle informazioni di carattere qualitativo (perché i soli numeri non sono sufficienti per conoscere) fornite dal Sistema nazionale di sorveglianza degli infortuni mortali e gravi (Infor.MO), cui si è aggiunto più recentemente il sistema Pre.Vi.S (Prevenzione Vigilanza Soluzioni).
Sistema nazionale di sorveglianza degli infortuni mortali e gravi [3]
Il sistema utilizza le informazioni rilevate nelle indagini a seguito di infortunio con conseguenze mortali o gravi, condotte dai Servizi di prevenzione nei luoghi di lavoro delle Asl:
- per l’approfondimento delle conoscenze sui fattori causali
- per la ricostruzione delle dinamiche attraverso l’applicazione del modello multifattoriale Infor.MO.
- Dal 2002 al 2024 sono state analizzate e registrate nel sistema oltre 11.000 dinamiche di infortuni per le quali sono emersi più di 20.500 fattori causali.
- Per l’analisi degli eventi, il modello multifattoriale consente di analizzare in maniera strutturata e nel dettaglio la dinamica infortunistica, individuando l’incidente, il contatto e il danno subito dal lavoratore
- Vengono poi individuati i determinanti e i modulatori (fattori di rischio causali prossimi all’evento) che sono classificati in categorie riguardanti:
- le procedure o le sequenze lavorative dell’infortunato e di terzi
- le attrezzature, le macchine, gli impianti
- il materiale impiegato nella lavorazione
- le caratteristiche ambientali e strutturali dei luoghi di lavoro
- i dispositivi di protezione individuale e gli abiti di lavoro.
Sistema Pre.Vi.S (Prevenzione Vigilanza Soluzioni) [4]
Vi.S valorizza i verbali di prescrizione dei Servizi di prevenzione delle Asl, conseguenti ai sopralluoghi svolti per l’accertamento delle condizioni di rischio per la Ssl.
Anche Pre.Vi.S si caratterizza per l’approccio multifattoriale, consentendo di registrare i fattori di rischio pre-evento e i conseguenti interventi prescritti strutturati secondo tre aree:
- tecnica,
- procedurale
- e gestionale.
- L’archivio del sistema è costituito, nel periodo 2014 – 2023, da oltre 32.000 verbali di prescrizione e più di 47.300 violazioni.
Le informazioni che provengono dai verbali sono riclassificate in modo sistematico secondo le variabili:
- “fattore di rischio” (problematica riscontrata in azienda relativa all’articolo violato)
- “famiglia dei pericoli” (che si riferisce all’ambito a cui è direttamente collegato il fattore di rischio individuato)
- “intervento prescritto” (specifico intervento per il ripristino delle condizioni di sicurezza)
- Le modalità della variabile fattore di rischio riportano i problemi di sicurezza, tecnici e procedurali già codificati con Infor.MO, a cui è stata aggiunta una specifica voce per gli aspetti gestionali (valutazione dei rischi, vigilanza, formazione, ecc.).
Anche l’intervento prescritto, a sua volta, è strutturato secondo tre aree:
- tecnica
- procedurale
- gestionale.
Sottolineiamo, a prova dell’evoluzione dei modelli, come con il Modello Pre.Vi.S preveda, oltre all’indagine sugli aspetti procedurali già presenti nel Modello multifattoriale Infor.MO, anche una specifica area gestionale.
Si apre un terzo campo di indagine: Fonte le sentenze di Cassazione
Più recentemente è stato aperto un ulteriore campo di indagine, la cui Fonte sono le Sentenze della Corte di Cassazione sui temi della salute e sicurezza sul lavoro: l’analisi delle informazioni contenute nelle fonti giurisprudenziali viene realizzata partendo proprio dai modelli alla base dei due sistemi di cui sopra, integrati tra loro e con i processi organizzativi aziendali di monitoraggio delle condizioni di salute e sicurezza, dedotti dal Dm 13 febbraio 2014 Procedure semplificate per l’adozione e la efficace attuazione dei modelli di organizzazione e gestione della sicurezza nelle piccole e medie imprese.
In questo nuovo ambito le innovazioni riguardano quindi due aspetti:
- l’individuazione di una nuova attendibile Fonte (le sentenze di Cassazione)
- la metodologia che prevede l’integrazione dei modelli Infor.Mo e Pre.Vi.s con i processi organizzativi aziendali di monitoraggio delle condizioni di salute e sicurezza di cui al Dm del 2014.
Le Sentenze considerate sono state emesse a seguito di reati di infortunio grave e mortale sul luogo di lavoro. La metodologia è stata testata dapprima su 30 sentenze, estesa poi a 100 (in questa fase sono state stilate specifiche Linee guida per l’evidenziazione delle criticità organizzative). Il totale delle sentenze di Cassazione relative a infortuni gravi e mortali tra il 2019 e il 2024 analizzate ha raggiunto poi il numero di 300.
Riferimenti legislativi
D.Lgs.81/08
Art. 15 coma lettera b)
“la programmazione della prevenzione, mirata ad un complesso che integri in modo coerente nella prevenzione le condizioni tecniche produttive dell’azienda nonché l’influenza dei fattori dell’ambiente e dell’organizzazione del lavoro”.
Art. 2 comma 1 lettera dd), Modello di organizzazione e di gestione.
Art. 30. Sottolinea l’importanza delle scelte organizzative per la realizzazione di una politica aziendale che contribuisca ad assicurare un efficace rispetto di tutti gli obblighi di SSL, attraverso modelli di organizzazione e di gestione (MOG), definiti all’articolo 2, comma 1, lettera dd).
Decreto ministeriale 13 febbraio 2014
(Ministero del lavoro e delle politiche sociali)
“Procedure semplificate per l’adozione e la efficace attuazione dei modelli di organizzazione e gestione della sicurezza nelle piccole e medie imprese.”
I primi risultati
I casi studiati riguardano 85 infortuni mortali e 215 casi con lesioni gravissime. Nel 40% sono state coinvolte 2 o più aziende, i tre quarti riguardano infortuni verificatisi nel settore edile (28,7%), in aziende manifatturiere (25,7%) in agricoltura (18,7%).
Si tratta prevalentemente di cadute dall’alto o in profondità (31,0%) contatto con oggetti, mezzi o veicoli in movimento (13,0%), la variazione nella marcia, ribaltamento di un veicolo/mezzo di trasporto (10,7%).
La ricostruzione delle dinamiche infortunistiche fornite dalle sentenze ha permesso di individuare 642 fattori di rischio prossimi (realmente avvenuti), tra determinanti e modulatori, rappresentati essenzialmente da:
- sequenze lavorative errate messe in atto dall’infortunato (31,3%)
- criticità di macchine, attrezzature e impianti utilizzati (27,4%), dovute principalmente a protezioni mancanti, rimosse o inadeguate
- ambienti e spazi di lavoro mal organizzati per assenza di barriere, di percorsi di sicurezza o per insufficienza della segnaletica (17,6%).
Oltre a questi fattori sono stati evidenziati oltre 600 fattori gestionali remoti (violazioni di disposizioni di legge che possono determinare possibili eventi negativi). Si tratta principalmente di:
- errata o assente vigilanza, verifica e coordinamento(23,9%)
- valutazione del rischio, valutazione del rischio di interferenza, piani operativi di sicurezza e di coordinamento mancanti o carenti (22,9%)
- inadeguata o mancata formazione/addestramento (17,1%)
- mancata o inadeguata informazione (10,9%).
L’articolazione del modello permette di individuare un quadro complesso di fattori di rischio e conferma il carattere multifattoriale degli infortuni dando come valore medio 4,2 cause per infortunio.
Con riferimento ai processi aziendali di governo della salute e sicurezza le maggiori criticità che si evidenziano sono:
- nella organizzazione e gestione della valutazione del rischio di macchine/attrezzature/ impianti,
- nella valutazione degli ambienti di lavoro
- nel rischio di interferenza,
- nella definizione e gestione delle procedure di lavoro
- nella organizzazione dei ruoli con funzioni di controllo (dirigenti, preposti e coordinatori della sicurezza) per la corretta attuazione delle procedure e delle misure di sicurezza.
L’integrazione dei tre modelli (Infor.Mo, Pre.Vi.s, Procedure semplificate per i Mog) permette di individuare un quadro più esaustivo delle cause, incluse quelle organizzative/ gestionali. Prendere in considerazione più fattori che possono determinare un infortunio permetterebbe di attuare azioni e modalità di intervento più aderenti alle reali condizioni di rischio. Il che potrebbe quasi garantire un risultato positivo sul piano della prevenzione dell’infortunio. Dalla teoria di Reason [5] non si deduce che basta intervenire su una delle cause e le possibilità di evitare l’infortunio o ridurne i danni aumentano considerevolmente?
NOTE
[1] Come ha affermato proprio in questi giorni Francesca Re David, segretaria confederale della Cgil, nell’articolo “Sulla sicurezza scelte del governo unilaterali e pericolose”, pubblicato il 9 agosto scorso da Collettiva.it.
[2] Si ricorda che per le Malattie professionali è il Sistema Mal,prof che fornisce informazioni utili alla prevenzione.
[3] Integrazione di fonti e modelli nell’analisi degli infortuni sul lavoro: Studio per l’evidenziazione delle criticità Organizzative gestionali, INAIL Dipartimento di medicina, epidemiologia, igiene del lavoro e ambientale, luglio 2025.
[4] op.cit.
[5] La Teoria del Formaggio Svizzero e la Sicurezza sul Lavoro. La teoria di James Reason illustra come gli incidenti non siano causati da un singolo errore, ma da una serie di errori o debolezze che, in particolari circostanze, si allineano. In pratica, se i buchi in diverse fette di formaggio (cioè, diverse barriere di sicurezza) si sovrappongono, si crea un percorso che permette a un incidente di verificarsi. Quindi basta intervenire su uno dei fattori (buchi) e potremmo evitare l’infortunio. O quantomeno ridurne il danno.