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Near miss: modelli di gestione

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Modelli di gestione dei Near miss. Dalla collaborazione INAIL-Fincantieri.

La pubblicazione MODELLI DI GESTIONE DEI NEAR MISS (MGNM): LA DIFFUSIONE DELLA CULTURA DELLA SICUREZZA NELL’AZIONE CONGIUNTA INAIL-FINCANTIERI – recentemente realizzata dalla Consulenza Tecnica Accertamento Rischi e Prevenzione (Contarp), dal Dipartimento Medicina, Epidemiologia, Igiene del Lavoro ed Ambientale (Dimeila), dal Dipartimento Innovazioni Tecnologiche e sicurezza degli impianti, prodotti e insediamenti antropici (Dit) dell’INAIL e dalla Fincantieri [1] – rilancia e dà indirizzi per l’utilizzo di una procedura aziendale che da tempo viene considerato un elemento fondamentale per la gestione della salute e sicurezza in azienda, da cui non si può prescindere, indipendentemente dal fatto che l’azienda abbiamo formalizzato o meno l’adozione di un sistema di gestione della sicurezza.

Lo studio dei near miss è fondamentale per ottenere indicazioni sui fattori di rischio insiti nelle varie fasi del processo produttivo.
Dalla corretta ricognizione degli infortuni mancati, si ricavano informazioni maggiormente predittive sui fattori di rischio che possono determinare infortuni. [2]

Il presente lavoro INAIL –Fincantieri fa seguito alla collaborazione già sperimentata, nel corso di un decennio circa, che ha prodotto tra l’altro le Linee di indirizzo INAIL- Fincantieri SGSL lavori in appalto (2011) e la sottoscrizione di un Protocollo d’intesa (2019)

che ha come oggetto diverse attività finalizzate alla tutela della salute e sicurezza dei lavoratori e alla diffusione della cultura della sicurezza, tra le quali in particolare anche l’analisi del modello di mappatura dei near miss adottato dal Gruppo e l’eventuale evoluzione dello stesso.

Il documento richiama in premessa i riferimenti legislativi e normativi che evidenziano l’importanza che, sul terreno della prevenzione, ha l’individuazione la valutazione e l’analisi dei rischi e degli eventi, sia che questi abbiano comportato un infortunio o un incidente o una non conformità.

ISO 45001:2018

“Sistemi di gestione della salute e sicurezza sul lavoro. Requisiti e guida per l’uso”

Definizione di Incidente

evento (i) derivante da o nel corso del lavoro che potrebbe causare lesioni o problemi di salute.

Nota 1: al termine: un incidente in cui si verificano lesioni o problemi di salute viene definito da alcuni un “infortunio”.
Nota 2: Un incidente che non causa lesione o malattia ma con un potenziale per farlo può essere descritto come “mancato infortunio”, “near-miss”, “near-hit” o “close call”.

Nonostante gli apporti della letteratura scientifica[3] e gli importanti riferimento legislativi e normativi che evidenziano l’efficacia in “termini prevenzionali” della segnalazione e dell’analisi delle cause dei near miss, gli autori del documento osservano che

solo poche grandi aziende applicano attualmente, in una modalità completa, un modello di gestione dei near miss.

La piramide della sicurezza

piramide infortuni

L’esperienza Fincantieri

Nell’ottica del miglioramento continuo (D.Lgs. 81/2008, in particolare art. 15 comma 1 lettera t) la gestione dei near miss ha assunto in Fincantieri sempre maggiore importanza, disciplinandone le modalità di rilevazione e gestione: all’interno di tutte le sedi aziendali è stata pertanto adottata una procedura (la 041-116 Gestione dei near miss) per la definizione delle modalità di gestione dei casi di near miss.

Detta procedura stabilisce come analizzare un near miss al fine di identificarne le cause, individuare le azioni correttive/preventive da attuare affinché l’evento non possa ripetersi, oltre a definire le modalità di registrazione, condivisione e comunicazione di tali eventi.

Le fasi della procedura in sintesi
  • Segnalazione dei singoli lavoratori al proprio responsabile gerarchico (supervisore/ preposto).
  • Se il personale è di una ditta fornitrice la segnalazione va fatta al referente Fincantieri e al proprio capo squadra.
  • Il Responsabile Fincantieri dell’area interessata analizza l’evento e, se lo valuta opportuno, procede ad attivare il near miss con il supporto del proprio Capo Officina (responsabile dell’ente) e del Servizio di Prevenzione e Protezione.
  • Inizia così la fase di approfondimento e l’acquisizione di tutti gli elementi utili per comprendere la dinamica dell’evento e il contesto in cui si è verificato.
  • Compilazione di uno specifico modello denominato “Segnalazione di near miss” (Allegato 1 della Procedura aziendale 041-166) con il quale vengono individuati gli aspetti di maggior rilievo sui quali incentrare l’indagine e che costituisce lo strumento di raccolta dati, analisi dell’evento e suggerimento delle azioni correttive / preventive atte ad evitare il ripetersi di situazioni analoghe.
  • Al fine di determinare la causa cha ha dato origine al near miss, sono raccolti in primis tutti gli elementi riguardanti l’accaduto attraverso:
    – interviste ai lavoratori eventualmente coinvolti e a tutte le persone testimoni dell’accaduto o comunque in grado di fornire informazioni
    – la ricostruzione del contesto nell’ambito del quale si è determinato il near miss con particolare riguardo agli aspetti di carattere logistico (layout, disposizione dei macchinari / apparecchiature, etc.), tecnico (valori di pressione / temperatura di funzionamento dei macchinari, etc.), operativo (lavorazioni presenti e/o concomitanti), oltre ad ogni riferimento a disposizioni e procedure applicabili alla circostanza oggetto di approfondimento.

Ne risulta che il modello Fincantieri svolge un’analisi accurata e partecipata per la ricognizione e l’individuazione delle cause che hanno determinato l’evento, inoltre viene attuata una capillare divulgazione degli elementi di conoscenza acquisiti all’interno del Gruppo, prescindendo dal loro livello di gravità ma

con l’unico criterio riferito al rischio di ripetibilità dell’evento, suscettibile di coinvolgere più aree produttive (interne o esterno al sito in cui si è verificato in origine) in considerazione dell’affinità di processi, prodotti e forniture presenti nei diversi siti operativi dell’Azienda.

Metodologie e strumenti Inail

L’INAIL ha messo a disposizione per l’analisi degli eventi occorsi in Fincantieri due modelli di analisi a fini prevenzionali sviluppati dai relativi Dipartimenti di ricerca dell’istituto.

Modelli Inail
  • Modello multifattoriale di analisi dei Near miss, derivante dalla metodologia Infor.Mo adottata dai Servizi di prevenzione delle Asl nella ricostruzione delle dinamiche infortunistiche e dei fattori causali degli infortuni indagati, che implementano la banca dati del sistema di Sorveglianza nazionale degli infortuni mortali e gravi.
    In questo modello i fattori di rischio (determinanti e modulatori) sono classificati in sei categorie: Attività dell’operatore in caso di near miss (acronimo AO) o Attività dell’infortunato nel caso di infortunio (acronimo AI), Attività di terzi (AT), Utensili Macchine e Impianti (UMI), Materiali (MAT), Ambiente (AMB), Dispositivi di protezione individuale e abbigliamento (DPI).
  • La seconda metodologia utilizzata è basata sulla bow-tie (modello Agile) che si applica allo studio analitico degli incidenti rilevanti o occupazionali per l’individuazione delle barriere tecniche organizzative e gestionali intervenute.
    Tale approccio sinergico vuole evidenziare elementi di riflessione che derivano dalla differente lettura delle casistiche ed inerenti l’approfondimento dei fattori causali, la standardizzazione delle informazioni e delle variabili, gli elementi del sistema di gestione salute e sicurezza lavoro (SGSSL) che hanno funzionato e quelli che hanno fallito, a supporto delle azioni di correzione.
    Per quanto riguarda l’utilizzo della analisi multifattoriale, propria della metodologia Informo, per l’esame dei 91 casi di near miss dalla banca dati Fincantieri si evidenzia come vi sia una buona sovrapponibilità delle informazioni ricavate dagli eventi senza danno alle persone con quelle evidenziate nell’analisi del fenomeno grave e mortale: anche tra i near miss avvenuti in Fincantieri tra le modalità incidentali più frequenti emergono, le cadute dall’alto di gravi (38,5%), seguite dalle collisioni (24,2%) sia per contatto con mezzi e attrezzature nella loro abituale sede che per fuoriuscita dal percorso previsto delle stesse (codificata negli eventi infortunistici come investimento), le proiezione di solidi (9,9%) e lo sviluppo di fiamme (7,7%). Meno frequente sono le non conformità riconducibili a situazioni che possono comportare le caduta dall’alto o in profondità dei lavoratori che registra un valore pari al 6,6% delle situazioni analizzate.
    “Si rileva quindi, anche se con ordini e frequenze differenti, nonché specificità e cluster caratterizzanti le sedi produttive, una uniformità sostanziale tra il quadro incidentale derivante dall’analisi dei near miss e con quello che emerge dalle indagini nei luoghi di lavoro svolte dalle ASL nei casi mortali e gravi.”Per quanto riguarda il modello bow-tie (o farfallino) questo descrive e analizza i rischi evidenziando le barriere, ovvero le misure tecniche ed organizzative che si adottano per prevenire un pericolo o per ridurre la portata di un possibile evento:
    barriere organizzative, insieme delle procedure e delle istruzioni redatte dall’azienda perché i lavoratori eseguano le attività in sicurezza.
    barriere tecniche, le strumentazioni e i dispositivi per il controllo e le misure di parametri critici che possono manifestarsi, per la protezione di persone (dispositivi di protezione individuale e di protezione collettiva), di attrezzature e ambienti di lavoro.
Due esempi di applicazione della metodologia bow-tie sui dati Fincantieri

Fallimento delle barriere organizzative.

Un evento incidentale descrive l’urto di un carrello con un’attrezzatura di sollevamento durante una movimentazione di carichi, il tipo di causa è classificato come disattenzione. Nella parte descrittiva si legge che “il carrello elevatore non doveva trovarsi in area di manovra della piattaforma semovente” e che “doveva rispettare la distanza di sicurezza (come indicato in procedura)”. In queste due frasi si evince che la procedura che descrive le modalità di manovra e le distanze di sicurezza da mantenere è stata disattesa, non è possibile dedurre se sia per disattenzione o per carenza di formazione (o apprendimento), ma l’informazione certa è che l’applicazione della procedura è fallita. La scheda racconta inoltre che “il carrellista non utilizzava la cintura di sicurezza”, quindi è stata disattesa anche la procedura che dice di indossare la cintura di sicurezza quando si guida un carrello, cioè un’altra barriera organizzativa non è stata seguita, anche se dal testo non sembra che, in questo caso, abbia portato conseguenze.

Fallimento delle barriere tecniche.

La comunicazione via radio è un mezzo molto utile durante le operazioni di movimentazione carichi, difficoltà di trasmissione o malfunzionamenti possono provocare problemi, per tanto può essere considerata, ai fini della sicurezza, un elemento critico di prevenzione. Una scheda fa riferimento a problemi di comunicazione tra il gruista e l’imbragatore a causa di un malfunzionamento della radio, un’altra evidenzia che un blackout ha fatto emergere problematiche relative ai gruppi di continuità, in particolare quelli che gestiscono gli apparati radio con ripercussioni sulle comunicazioni di emergenza. In entrambi i casi la radio si può considerare una barriera tecnica che ha fallito, nel primo caso come barriera preventiva (consentiva al gruista di operare con il supporto dell’imbragatore), nel secondo caso come barriera protettiva (avrebbe permesso la comunicazione di emergenza per l’evacuazione). Anche in questi casi, le informazioni sono contenute nelle descrizioni dell’evento incidentale.


NOTE

[1] Comitato di coordinamento: Diego De Merich Inail – Dipartimento Medicina, Epidemiologia, Igiene del Lavoro ed Ambientale, Ruggero Maialetti Inail – Consulenza Tecnica Accertamento Rischi e Prevenzione, Carla Simeoni Inail – Dipartimento innovazioni tecnologiche e sicurezza degli impianti, prodotti e insediamenti antropici, Stefano Borgagni, Davide Franceschi, Francesco Saverio Zanoni Fincantieri.
[2] INAIL, “Modelli di gestione dei Near miss (mgnm): la diffusione della cultura della sicurezza nell’azione congiunta Inail-Fincantieri”, 2022.
[3] Chi non ricorda la cosiddetta piramide della sicurezza teorizzata già agli inizi degli anni ’30 da H.W. Heinrich? In cui gli eventi near miss rappresentano la base della piramide poiché hanno una frequenza di accadimento maggiore rispetto agli incidenti con lesioni e a quelli mortali.

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