Un articolo di recente pubblicazione, dal titolo Disastri industriali, ferroviari, marittimi… L’errore individuale esiste davvero?[1], rilancia il tema dell’errore individuale. Nelle valutazioni dell’autrice troviamo conferma alle posizioni espresse, nel corso degli ultimi anni, in articoli pubblicati da Repertorio salute in occasione di disastri industriali e ferroviari avvenuti nel nostro Paese, ma anche di eventi che di recente hanno interessato la Grecia e la Spagna.
Christine Chuvin dell’Università della Bretagna meridionale così introduce l’argomento:
L’errore umano è considerato un fattore determinante nel verificarsi di incidenti gravi. È stato indicato come una delle cause principali dell’affondamento del Titanic, dell’esplosione nella fabbrica di pesticidi di Bhopal, dell’esplosione del reattore di Chernobyl e della collisione in volo di Tenerife. Quando si verificano incidenti di questo tipo, i media spesso evidenziano l’errore commesso dal team o dall’operatore che controlla il sistema e talvolta lo associano alla responsabilità individuale di un singolo individuo. Ma è davvero rilevante?
Il caso che viene proposto alla riflessione ed esaminato è il tragico incidente avvenuto alla stazione di Larissa nei pressi di Atene il 28 febbraio del 2023 che ha causato 57 vittime e 81 feriti gravi. L’autrice prende in considerazione due fonti:
- la stampa francese, in particolare il quotidiano Le Monde, che pubblica un articolo dal titolo significativo Incidente ferroviario in Grecia: Il primo Ministro punta il dito contro il ‘tragico errore umano, informando poi che il direttore della stazione era stato processato per ‘omicidio colposo’;
- il Rapporto redatto dall’Ellenic Air&Rail Safety Investigation Authority (HRASIA).
Mentre si intuisce l’ottica del giornale francese il Rapporto dell’Authority, pur individuando quale causa immediata dell’incidente un errore di manovra (quindi un errore individuale), non si ferma a questo ma identifica le circostanze che lo hanno favorito:
tra cui l’elevato carico di lavoro del capostazione, una postazione di controllo con numerosi comandi e informazioni, il Rapporto evidenzia inoltre le carenze del sistema ferroviario greco come fattori sottostanti (infrastrutture degradate e insufficientemente manutenute, carenza cronica di personale, mancanza di manutenzione preventiva dei sistemi di controllo e segnalamento, problemi di formazione del personale e di gestione delle competenze, guasto del sistema di comunicazione, mancanza di feedback che avrebbe consentito di trarre insegnamento dagli incidenti e dagli infortuni passati).
L’autrice sottolinea quindi che gli estensori del Rapporto non si sono limitati ad osservare l’agire ultimo del capostazione e del macchinista ma hanno ritenuto necessario far entrare in campo, in termini di responsabilità, anche gli attori istituzionali, quindi la Compagnia ferroviaria e l’Azienda pubblica che gestisce la rete ferroviaria.
Al centro dell’analisi proposta dalla prof. Chuvin è quindi l’esortazione, durante l’esame di un incidente grave
a cambiare il proprio punto di vista:
– non concentrarsi più sull’operatore, ma esaminare tutti gli elementi che compongono il sistema all’interno del quale opera
– non più focalizzandosi sull’azione o sulla decisione di un operatore in prima linea ma considerare l’impatto delle decisioni prese a tutti i livelli di un’organizzazione.
Quale rifermento principale in letteratura scientifica, sul tema, è per l’autrice il pensiero dello psicologo inglese James Reason che più volte abbiamo citato in precedenti articoli per la sua visione multifattoriale degli eventi, e per la distinzione degli errori in errori attivi e errori latenti o condizioni latenti: i primi sono quelli che determinano l’evento in termini immediati gli altri “sono presenti nel sistema da anni a volte ma sono dormienti. Si sviluppano da attività umane molto lontane da quella che innesca il danno (attività di progettazione, manutenzione, gestione) ed è’ combinandosi con altri fattori che si manifestano e contribuiscono all’incidente.
L’autrice fa inoltre riferimento per l’analisi delle decisioni a Jens Rasmussen, noto ricercatore nel campo della sicurezza e dello studio dell’errore umano:
Concentrandosi sulle interazioni ‘verticali’ all’interno di un’organizzazione, Rasmussen propone di identificare tutti gli attori (attori statali, legislatori, sindacati, progettisti di sistemi, dirigenti aziendali, manager, operatori) le cui decisioni hanno contribuito all’incidente; sottolinea che i vincoli e le possibilità imposti a un determinato attore e a un dato livello dipendono dalle decisioni prese da altri attori.
Risulta chiara questa ottica se si considera ad esempio come nel settore della pesca abbiano ricadute fondamentali sulla sicurezza dei pescatori le scelte dei progettisti di imbarcazioni e attrezzature così come vincoli e indirizzi istituzionali sulle modalità di pesca (ad esempio l’assegnazione delle quote di pesca individuali).
Il messaggio della professoressa Chauvin è quindi chiaro:
È necessario adottare una prospettiva sistemica per comprendere il verificarsi di incidenti. In questo contesto, sembra più pertinente concentrarsi sulle decisioni dei diversi attori di un sistema e sulle interazioni tra queste decisioni, piuttosto che sugli errori che questi possono commettere.
NOTE
[1] L’articolo è pubblicato su The Conversation con licenza Creative Commons e segnalato da Diario prevenzione.